-Острая алкогольная интоксикация (алкогольное опьянение)

-Диагностика состояния опьянения

Человечество располагает многовековым опытом употребления спиртных напитков. В далеком прошлом, хотя люди пили только виноградные вина, неизменно отмечалось пагубное влияние алкоголя как на психику человека, так и на морально-этический климат общества в целом. И в художественной, и в медицинской литературе прошлого состояние опьянения все гда приравнивалось к безумию.

В МКБ-10 все расстройства, связанные с употреблением алкоголя, составляют подкласс F10. К настоящему времени проведено много исследований о влиянии алкогольной интоксикации на психические и соматические функции организма. Наблюдающиеся расстройства обычно подразделяют на нарушения в связи с острой алкогольной интоксикацией и рас стройства, обусловленные систематическим злоупотреблением алкоголя.

 Острая алкогольная интоксикация (алкогольное опьянение) [F10.0]

Состояние, возникающее непосредственно после употребления алкоголя, обозначают как алкогольное опьянение, или острая алкогольная интоксикация. Его проявления зависят от многих факторов — количества выпитого алкоголя, активности расщепляющих алкоголь ферментных систем, типа личности, психического и физического состояния человека, а также принятых в том или ином обществе форм поведения при употребле нии спиртных напитков и др.

Алкоголь нарушает способность к адекватному восприятию реальности, уменьшает объем воспринимаемой информации, замедляет скорость обработки информации и особенно негатив но действует на такие высшие психические процессы, как принятие решения и планирование действий. Во многих слу чаях выражено и эйфоризирующее действие алкоголя. Эти общие особенности влияния алкоголя опосредуются свойствами личности пьющего. Так, возбудимые личности в состоянии опьянения нередко становятся раздражительными и агрессивными; тревожные и педантичные люди раскрепощаются и испытывают потребность общения; лица с истерическими чертами характера стремятся быть в центре внимания, прибегают для этого к самовосхвалению и иногда совершают необычные поступки; у лиц со склонностью к депрессивным реакциям опьянение может вызывать подавленное настроение, мрачные мысли и ощущение безысходности.

Помимо описанного простого алкогольного опьянения, выделяются атипичные формы, проявляющиеся дурашли востью, порой нелепым поведением и странными высказываниями и последующей частичной амнезией. В некоторых случаях речь идет о более сложном, целенаправленном поведении во время опьянения. В таких случаях человек выглядит ориентированным в обстановке, поддерживает общение и контакт с окружающими. Например, один из посетителей зоопарка, будучи в состоянии алкогольного опьянения средней тяжести, залез в пруд и был задержан милицией при попытке разорить гнезда лебедей. О таком состоянии опьянения могут сохраняться фрагментарные воспоминания. Атипичные формы опьянения чаще встречаются у лиц с большой длительностью алкоголизма, перенесших травму головы, с резидуальным органическим поражением ЦНС, у психопатических личностей.

Диагностика состояния опьянения проводится с помощью клинического обследования и биохимических методик. Клинически оцениваются поведение испытуемого, его мимика, артикуляция, координация движений, наличие запаха алкоголя и т.д. Биохимические экспресс-методы основаны на определении наличия алкоголя в выдыхаемом воздухе (пробы Раппо порта и Мохова—Шинкаренко). Более точным является коли чественное определение алкоголя в крови, моче, в содержи мом желудка. Для этого применяются газожидкостная хрома тография и спектрометрия.

Имеется определенная корреляция между содержанием алкоголя в крови и клиническим проявлением опьянения. Так, состоянию легкого опьянения соответствует 0,5—1,5 г/л алко голя в крови, средней тяжести опьянения — 1,5—3 г/л, тяжелому опьянению — 3—5 г/л. Содержание алкоголя в крови более 6 г/л может привести к смерти. При приеме небольшого количества спиртного (менее 0,3 г/л алкоголя в крови) при знаки опьянения клинически не определяются, однако по многолетним наблюдениям такие дозы алкоголя ухудшают остроту реакций у водителя и повышают риск дорожно-транспортных происшествий. Следует учитывать, что алкоголь поступает в кровь не только с пищей, но и вырабатывается в процессе метаболизма, а также производится кишечной флорой, однако в крови человека постоянно присутствует не более 0,02 г/л «эндогенного алкоголя».

Особое положение среди выраженных психических расстройств, связанных с приемом алкоголя, принадлежит патологическому опьянению. Патологическое опьянение [F 10.07] по своему происхождению отличается от типичных алкогольных психозов. Оно встречается редко и не зависит от предшествующего злоупотребления алкогольными напитками. Поскольку вероятность возникновения патологического опьянения не зависит от количества выпитого спиртного, типичные признаки опьянения (нарушение координации, расстройство речи) не являются обязательными. Патологическое опьянение возникает внезапно. У лица, у которого были явные признаки опьянения, после возникновения патологического опьяне ния они проходят. Он теряет контакт с окружающим, выглядит странным, необычным, часто не реагирует на обращения к нему. Предпосылками, способствующими возникновению патологического опьянения, являются бессонница, утомление, переживания по поводу конфликтных ситуаций. Патологичес кое опьянение рассматривается как болезненное состояние. Лица, совершившие в таком состоянии преступление, призна ются невменяемыми. Выделяют 2 основных варианта патологического опьянения — эпилептиформный и параноидный.

Эпилептиформный вариант патологического опьянения протекает с сумеречным расстройством сознания, аффектом страха, гнева и агрессивным поведением. Выход из психотического состояния обычно внезапный. По миновании психоза наступает выраженное истощение (иногда сон) и наблюдается полная амнезия. Примером такого варианта патологического опьянения является следующее наблюдение.

При параноидном варианте патологического опьянения в клинической картине преобладает бредовая оценка окружающего, проявляющаяся в угрожающих высказываниях. Нередко наблюдаются галлюцинаторные переживания. По миновании данного психоза возможны отдельные фрагментарные воспоминания о перенесенном состоянии.

 

1. Больной пытается пить немного, но каждый раз оказывается неспособным контролировать дозу алкоголя.

2. Больной может ощущать непреодолимое желание выпить, особенно в трудной житейской ситуации.

3. Влечение к алкоголю может не быть непреодолимым, но проявляться в виде «сосредоточенности на выпивке», в воспоминаниях о сценах употребления алкоголя или об думывания планов выпивки.

Изменения психобиологического состояния

1. «Синдром воздержания» от алкоголя со всеми характер ными расстройствами — тремором, беспокойством, бес сонницей и т.д.

2. Употребление алкоголя с целью облегчения «синдрома воздержания».

3. Повышение толерантности к алкоголю.

По мере злоупотребления алкогольными напитками выраженность клинических проявлений нарастает, что дает основа ние относить алкоголизм к прогредиентным заболеваниям. В связи с этим различными авторами предлагалось выделять стадии в течении алкогольной болезни [Йеллинек Э., 1941; Стрельчук И.В., 1966]. В нашей стране эти стадии чаще всего квалифицируются в соответствии с классификацией А. А. Порт-нова и И. Н. Пятницкой (1971):

Стадия начальная, или невротическая, характеризуется на личием психической зависимости от алкоголя в форме обсес-сивного (навязчивого) влечения. Следствием растущего влечения служит нарушение количественного контроля потребления алкоголя. В этой стадии наблюдается резкий рост толерантности к спиртному. Могут возникать отдельные психические расстройства — нарушения сна и аппетита, изменение картины опьянения (палимпсесты);

Средняя стадия, или наркоманическая, характеризуется усилением влечения к алкоголю (формирование компульсивного влечения), возникновением абстинентного синдрома в виде соматовегетативных нарушений при прекращении приема алкоголя, нарастающими изменениями личности по психоорганическому типу. Возможны алкогольные психозы, чаще в форме делирия и острого галлюциноза, алкогольные полиневриты, мозжечковый синдром;

Исходная стадия, или энцефалопатическая: в исходе болез ни наблюдаются снижение толерантности к алкоголю, грубые психоорганические изменения личности, интеллектуально-мнестический дефект. Типичны дробное употребление малых доз алкоголя, систематическое пьянство или прерываемое периодами воздержания, вызванным резким ухудшением физическо го состояния (интолерантностью). Психозы в этой стадии протекают особенно тяжело, в затяжной или хронической форме, могут наблюдаться острые мозговые синдромы.

В МКБ-10 квалификация состояния больных алкоголизмом проводится на основании выделения ведущего расстройства (синдрома); [F10.1] — алкоголизация с вредными последствиями, [F10.2] — синдром зависимости, [F10.3] — синдром от мены (абстинентный синдром), [F10.7] — алкогольная энцефалопатия.

Вероятность возникновения алкогольной болезни, темп ее развития зависят от ряда факторов (наличия факторов риска): индивидуальной предрасположенности, обусловленной наследственностью; личностных особенностей, микросоциальных условий, терпимости окружающих к алкогольным эксцессам и т.д. Обычно развитию алкоголизма предшествует бытовое пьянство. Продолжительность предшествующего периода бытового пьянства колеблется в пределах 5—10 лет, и это время чаще всего приходится на молодой возраст. Переход от стадии к стадии происходит постепенно, поэтому иногда выделяют промежуточные фазы болезни (I—II,И—III). Рассмотрим более детально каждую из стадий алкоголизма.

Начальная (I) стадия алкоголизма характеризуется постоянным патологическим влечением к алкогольным напиткам {пси хической зависимостью). Влечение на этой стадии оценивается как обсессивное (навязчивое). Хотя больные усилием воли могут отказаться от приема алкоголя на короткое время, однако они постоянно обдумывают возможность алкоголизации. Предвкушая застолье с выпивкой, больные оживляются, испытывают особый подъем настроения, проявляют нетерпение и торопливость в потреблении спиртных напитков. На этом этапе развития алкоголизма повышается толерантность (переносимость) к спиртному, пропадает рвотный рефлекс, являющийся защитной реакцией организма на избыточные дозы спирта. Нередко отмечается потеря контроля над количеством потребляемых спиртных напитков. При тяжелых состояниях опьянения часто отмечаются палимпсесты (блэкауты), прояв ляющиеся тем, что часть событий, происходивших в момент опьянения, амнезируется. В условиях официальной обстановки или при других обстоятельствах, ограничивающих свободу алкогольного поведения, больные способны контролировать потребление алкогольных напитков, предотвращая развитие вы раженного опьянения. Это дает им основание отрицать существование болезни даже при наличии тяжелых социальных последствий злоупотребления спиртным (конфликта в семье, взысканий на службе, правонарушений в состоянии опьянения), но по существу уже идет речь о снижении критики к своему болезненному поведению.

Развернутая (II) стадия алкоголизма. В данной стадии на ряду с выраженной психической зависимостью появляется одно из наиболее заметных проявлений алкоголизма — абстинентный синдром (синдром отмены).

Абстинентный синдром [F10.3] служит проявлением физичес­кой зависимости от алкоголя. Он возникает через 8—20 ч. после прекращения употребления алкоголя и проявляется ком­плексом психических, неврологических и соматовегетативных расстройств. Эмоциональные расстройства при алкогольной аб­стиненции выражаются в подавленности, тоске (что нередко является причиной суицида), раздражительности, склонности к дисфории (частая причина агрессивного, противоправного поведения) или тревоге и страхе (они часто являются призна­ками начинающегося психоза). Больные жалуются на бессон­ницу, кошмарные сновидения, головные боли. Неврологичес­кая симптоматика выражается в треморе, нарушении коорди­нации движений, нистагме. В соматическом статусе отмеча­ются гипергидроз, тахикардия, нарушения сердечного ритма, повышение артериального давления, одышка, гиперемия кож­ных покровов (особенно лица, груди и верхних конечностей). Больных беспокоит жажда, резкое снижение аппетита, тош­нота, нередко рвота. Последствием тяжелого абстинентного синдрома могут быть алкогольные психозы — делирий, острый галлюциноз, корсаковский психоз и опасные соматические заболевания (инфаркт миокарда). У ряда больных абстиненция сопровождается эпилептиформными припадками[F10.31]. Абстинентный синдром нередко является поводом обращения к врачу. Неосложненный абстинентный синдром при прекращении пьянства разрешается без лечения через 3—5 дней. j

Поскольку прием алкоголя приводит к исчезновению или I значительному смягчению всех перечисленных выше симптомов, влечение к спиртному во II стадии болезни становится компульсивным (непреодолимым). Несмотря на явные запреты и данные прежде обещания (отсутствие ситуационного контроля), больные продолжают принимать алкоголь или его суррогаты (иногда заведомо токсические жидкости). Чтобы добыть деньги на спиртное, они совершают мелкие кражи, продают принадлежащие семье вещи и т.п.

Толерантность в развернутой фазе заболевания длительное время поддерживается на максимальном уровне {«плато толе рантности»). Наблюдаются патохарактерологаческие изменения (деградация личности): интересы ограничиваются поиском алкоголя; исчезает стыдливость; характерны ложные обещания и клятвы; снижается ответственность перед коллегами и семьей, что часто является причиной разводов.

Употребление спиртных напитков может быть ежедневным, однако чаще наряду с многодневными периодами пьянства (псевдозапоями) отмечаются перерывы в приеме спиртного, обусловленные особыми внешними причинами (отсутствие де нег, угроза развода или увольнения, командировка или отпуск в удаленном от цивилизации месте). Псевдозапои у больных алкоголизмом следует отличать от истинных запоев — дипсомании [F10.26] (В некоторых случаях дипсомания может быть проявлением эндогенных психических заболеваний — эпилепсии, МДП и др.)

Во II стадии болезни почти постоянно отмечаются выраженные соматические последствия постоянной алкоголизации: жировая дистрофия печени, панкреатит, гастрит, язвенная болезнь, кардиомиопатия, поражение геморроидальных узлов (некроз, кровотечение). Хотя многие из возникающих на этом этапе расстройств обратимы, нередко они служат причиной преждевременной гибели и инвалидизации больных.

Заключительная (III) стадия алкоголизма. В этой стадии наблюдается снижение толерантности к алкоголю. Опьянение наблюдается от меньших доз, чем в предшествующих стадиях. Полностью утрачивается контроль за употреблением алкоголя. Непреодолимое влечение вынуждает больного к частому повторному приему небольших доз спиртных напитков. Проявления абстинентного синдрома отличаются особой тяжестью. Состояние интолерантности может достигать такой степени, когда дальнейший прием алкоголя становится невозможным из-за тяжелого соматического состояния больного, что вынуждает его обращаться к врачу. Дефицитарная симптоматика на этом этапе достигает степени энцефалопатии. Наблюдаются отчетливые интеллектуально-мнестические расстройства, снижается профессиональная компетентность. Больные становятся благодушными, не могут поддерживать разговор о чем-либо, кроме спиртного, даже шутки больных касаются только выпивки (алкогольный юмор).

Как правило, отмечаются необратимые изменения во внутренних органах. Поражение печени может достигать степени цирроза. Наблюдается тяжелая кардиомиопатия («бычье», или «пивное», сердце). Очень частое проявление болезни — полине-йропатия, выражающаяся нарушением чувствительности в дистальных отделах конечностей, нарушением походки, боля ми и чувством онемения, иногда атрофией мышц. Все пере численные расстройства определяют высокую частоту и особую тяжесть течения алкогольных психозов на III стадии болезни.

Отмечается ряд особенностей алкоголизма в зависимости от возраста и пола. Так, у подростков болезнь развивается быстрее и протекает более злокачественно. У женщин алкоголизм формируется в более позднем возрасте, часто связан с психотравмирующими обстоятельствами и плохо поддается лечению.

В пожилом возрасте обычно отмечается более благоприятное течение болезни.

Злоупотребление алкоголем наряду с поражением психики ведет и к поражению других систем организма, что позволяет характеризовать алкоголизм как полисистемное заболевание. Обследования большого числа репрезентативных групп населения для установления роли алкоголизма в возникновении соматических заболеваний были проведены в Канаде [Эдриан М., Лейн Дж., 1986]. Выявилось, что преобладающими видами коморбидной соматической патологии являются астма (более 93 %), бронхиты и эмфизема, а также нарушения слуха (61 %). Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы встречались на 40 % чаще, чем у лиц, не злоупотребляющих алкоголем.

Средняя продолжительность жизни больных алкоголизмом на 15—20 лет меньше, чем в среднем в населении (чем длительнее злоупотребление алкоголем, тем выше риск смерти). Повышенная смертность объясняется не только летальностью, связанной непосредственно с употреблением спиртных напитков (алкогольные отравления, делирий) и частыми осложнениями основного заболевания (циррозы печени, кардиомиопатия), но и с повышенным риском так называемых случайных смертей (травмы, суицид, отравления), а также более тяжелым течением других заболеваний.

МЕТАЛКОГОЛЬНЫЕ (АЛКОГОЛЬНЫЕ) ПСИХОЗЫ

Металкогольные психозы — это острые, затяжные и хро­нические расстройства психической деятельности, возникаю­щие у больных алкоголизмом преимущественно во II и III ста­диях болезни. Существующий ранее термин «алкогольные психозы» заменен на «металкогольные» в связи с тем, что их причиной является не только непосредственное действие алкоголя на мозг, а большое значение имеет поражение внут­ренних органов и нарушение обмена веществ, вызванные хронической интоксикацией, а также провоцирующие вред­ности (соматические и психические). Металкогольные пси­хозы (поданным ВОЗ) возникают у 10% больных алкоголиз­мом, у мужчин чаще, чем у женщин. В МКБ-10 металкоголь­ные психозы классифицируются следующим образом:

В отечественной наркологии металкогольные психозы классифицируются посиндромальным признакам и течению:

1. Острые металкогольные психозы
2. Алкогольный делирий
3. Острый галлюциноз
4. Острый параноид
5. Затяжные металкогольные психозы
6. Галлюциноз
7. Параноид
8. Бред ревности
9. Депрессия

III. Алкогольные энцефалопатии

1. Гейне-Вернике
2. Корсаковский психоз
3. Деменция
4. Эпилепсия

1.5.1. АЛКОГОЛЬНЫЙ ДЕЛИРИЙ

(БЕЛАЯ ГОРЯЧКА, 0ЕИШ1Ш ТНЕМЕМ5)

Наиболее часто встречается металкогольный психоз (до 75% всех случаев психозов) как тяжелое проявление синдрома отмены. Белая горячка обычно возникает через 3-7 дней после прекращения приема спиртного или резко­го снижения дозы у больных, злоупотребляющих в течение 5-15 лет в возрасте 30-40 лет. В продромальной стадии, ко­торая может длиться от нескольких дней до нескольких ме­сяцев, наблюдаются расстройства сна с частыми пробужде­ниями, кошмарными сновидениями, страхами, сердцебие­нием, потливостью. Днем у больных обычно астения с треногой и беспокойством. Классический вариант алко­гольного делирия характеризуется рядом последовательных стадий.

В первой стадии к вечеру и особенно к ночи у больных повышается общее беспокойство, они становятся насторо­женными, непоседливыми, говорливыми, причем речь их недостаточно последовательна. Появляются различные об­разные воспоминания и представления. Возникает гипере­стезия, чаше тактильная, когда больные вздрагивают от лег­кого прикосновения. Настроение изменчиво: преимуще­ственно от страха, тревоги до эйфории. В ряде случаев возникают вербальные галлюцинации. В последующем по­являются зрительные иллюзии от немногочисленных до па- рейдолий, иногда больные видят «кино на стене». При за­крывании глаз возникают гипнагогические галлюцинации, сопровождающиеся страхами. Резко ухудшается сон, при частых пробуждениях больные не могут отличить сновиде­ния от реальности. Развивается преходящая дезориентиров­ка в окружающем вне связи со сном. Больные становятся чрезвычайно внушаемыми, у них легко можно вызвать галлюцинации внушением: попросить прочитать «текст» с чистого листа бумаги, «разговаривать» по отключенному телефону; показывая на стену, можно заставить «увидеть» на ней несуществующих насекомых. Появляется симптом Липмана (при надавливании на закрытые глаза у больных возникают соответствующие вопросу врача зрительные галлюцинации).

В развернутой стадии делирия развивается полная бес­сонница, нарушается ориентировка во времени, в окружа­ющих лицах, при сохранности ориентировки в собственной личности. Возникают истинные галлюцинации в виде мно­жества подвижных насекомых, мелких животных, змей, реже крупных фантастических животных либо человекооб­разных существ, иногда больные видят проволоку, паутину; веревку. Зрительные галлюцинации изменяются в размерах, то приближаются, то удаляются. При углублении расстрой­ства сознания появляются слуховые, обонятельные, так­тильные галлюцинации. Нередки нарушения схемы тела, изменяется его положение в пространстве. Больные выска­зывают отрывочные бредовые идеи преследования, ревно­сти, отличающиеся конкретностью и несистематизиро- ванностью. Тематика бредовых высказываний, а также эмоции соответствуют содержанию галлюцинаций. Обыч­но эмоциональное состояние изменчиво — от страха, недо­умения до веселости. Как правило, делирий сопровождается двигательным возбуждением с суетливой деловитостью, бегством, стремлением спрятаться. Больные чрезвычайно отвлекаемы, их речь состоит из отрывчатых коротких фраз или отдельных слов. Болезненные симптомы усиливаются обычно к ночи.

Алкогольный делирий сопровождается неврологически­ми и соматическими симптомами: атаксия, тремор рук, го­ловы, гиперрефлексия, мышечная гипотония, гипергидроз, гиперемия кожных покровов, тахикардия, колебания АД, субфебрилитет, одышка, желтушность склер, в крови лей­коцитоз, увеличение СОЭ. Длительность белой горячки от трех до семи дней. Выздоровление обычно наступает крити­чески после глубокого продолжительного сна. У больных со­храняются воспоминания о болезненных переживаниях, соб­ственное же поведение и происходящие вокруг него события обычно амнезируются. После острого периода в течение не­скольких дней наблюдается астеническое состояние.

Кроме классического делирия встречаются различные его варианты.

ГИПНАГОГИЧЕСКИЙ ДЕЛИРИЙ

При засыпании при закрытых глазах больные видят раз­личные галлюцинаторные образы, нередко сценоподобные, которые исчезают при открытии глаз. Состояние сопровож­дается нерезким страхом, недоумением и соматовегетативными нарушениями. Гипнагогический делирий продолжа­ется 1-2 ночи и может сменяться другими формами алко­гольного делирия.

ГИПНАГОГИЧЕСКИЙ ОНИРИЗМ

Отличается фантастическим содержанием зрительных галлюцинаций, их сценоподобностью и последовательной сменой одной ситуации другой. При открывании глаз гал­люцинации исчезают, но при закрывании — возобновляют­ся в виде продолжения предыдущей сцены.

Делирий вез делирия

Остро возникающее состояние с суетливым возбуждени­ем, выраженным тремором и гипергидрозом. Галлюцина­ции и бредовые идеи отсутствуют. Сон отрывочный или полная бессонница. Ориентировка не нарушается.

Авортивный делирий

Развивается безпродромы, возникают единичные зри­тельные иллюзии и микроскопические галлюцинации без определенных ситуаций. Иногда встречаются акоазмы и фо­немы. Сопровождается разнообразным страхом или трево­гой. Двигательное возбуждение непродолжительно. Длитель­ность абортивного делирия от нескольких часов до суток.

Делирий с выраженными вервальными галлюцинациями

При этой форме делирия вербальные галлюцинации, которые сопровождают другие нарушения восприятия, характерные для классического делирия. «Голоса» устраша­ющего содержания, угрожающие больному. Бредовые вы­сказывания в виде идей физического уничтожения, сопро­вождаются тревогой, страхом и двигательным возбуждением с импульсивными действиями. Вегетативные расстройства выражены умеренно. Продолжается психоз от нескольких дней до недели и более.

Систематизированный делирий

Преобладают сценоподобные зрительные галлюцинации и образный бред с тенденцией к систематизации, определя­ющие аффект и поведение больных. Иногда видятся сцены преследования авантюрно-детективного содержания, в кото­рых больной всегда является объектом покушения.

Атипичные формы алкогольного делирия

Характеризуются симптоматикой, более свойственной жлоюнным психозам.

Делирий с фантастическим содержанием (алкогольный онейроид)

В начале психоза появляются множественные фото- псии, элементарные зрительные галлюцинации (пыль, дым, волосы, паутина, нити), что сопровождается страхом, дви­гательным возбуждением. Через 2-3 суток ночью возника­ют сценоподобные зрительные и вербальные галлюцина­ции, бредовая ориентировка, симптом положительного двойника. Усиливается двигательное возбуждение, сопро­вождающееся сложными координированными действиями, на фоне которого через 1-2 дня периодически возникают эпизоды обездвиженности и сонливости.

Через несколько суток психоз заканчивается критичес­ки глубоким сном. О своих переживаниях больные расска­зывают довольно подробно. Это фантастические сцены пыток, полетов в космос, концлагерей, войн, при этом по­является ощущение быстрого перемещения в пространстве. При закрытых глазах больные видят и себя участниками событий, при открытых — наблюдают за ними со стороны. На высоте психоза больные не испытывали страха, преоб­ладали любопытство, удивление и даже безразличие. Дли­тельность этого состояния 2-3 суток, выход, как правило, критический.

Алкогольный ониризм

С самого начала в клинике преобладают яркие зритель­ные галлюцинации, субступор или ступор.

Пролонгированный (хронический) делирий

При некоторых формах делирия обратное развитие сим­птоматики продолжается от нескольких недель до несколь­ких месяцев. У больных наблюдаются гипнагогические, а также тактильные, слуховые простые галлюцинации, сопро­вождающиеся незначительной параноидной настороженно­стью и неглубокой тревогой. При этом полностью сохране­на ориентация и не нарушается поведение больных. Эти со­стояния чаше возникают ночью, больные к ним критичны. Днем настроение больных снижено, выражена астения.

Тяжелые делирии

Обычно развиваются после длительного ежедневного употребления спиртных напитков и суррогатов алкоголя. Не­благоприятными прогностическими признаками, которые могут свидетельствовать о развитии тяжелого делирия, яв­ляется повышение температуры до 38-39‘С, резкое усиле­ние тремора, миоклонические подергивание, выраженное психомоторное возбуждение.

Профессиональный делирий

Больные в болезненном состоянии имитируют свою профессиональную деятельность. В последующем, как пра­вило, болезненный период амнезируется. Вслед за профес­сиональным делирием может возникать транзиторный амнестический корсаковский синдром или псевдопаралич.

Мусситирующий (бормочущий) делирий

Больные отрешены от окружающего, контакте ними не­возможен. Возбуждение ограничивается пределами постели с рудиментарными нецеленаправленными движениями (ощупывание, хватание, разглаживание, стягивание постели, перебирание пальцами). Речь бессвязная в виде отдельных звуков, слогов, междометий. Больные оглушены сначала днем, а потом и ночью. После выздоровления полная амне­зия. При обоих вариантах тяжелого делирия наблюдаются выраженные соматоневрологические расстройства, коррели­рующие с тяжестью психического состояния: симптомы орального автоматизма, страбизм, нистагм, птоз, гипертер­мия (до 40-4ГС), гипергидроз, гипотензия, атаксия, дизар­трии. Смертность при тяжелых делириях 2-5%, причины — пневмония, острая сердечно-сосудистая недостаточность.

АЛКОГОЛЬНЫЕ ГАЛЛЮЦИНОЗЫ

Это вторая по частоте группа металкогольных психозов, возникающих в возрасте 40-43 лет на 10-11-м году алкогольной болезни. По течению галлюцинозы подразделя­ются на острые, затяжные (протрагированные), хрони­ческие, бредовые.

Острый алкогольный галлюциноз

Чаще всего развивается на фоне абстиненции. Отличи­тельной особенностью является сохранность ориентировки больного в себе и окружающих. Вначале у больных на фоне бессонницы или прерывистого сна появляются акоазмы, фонемы (свист, шум, шепот, отдельные слова или короткие фразы). Затем возникают вербальные галлюцинации, кото­рые вначале имеют нейтральный характер, а в последующем больной слышит множество «голосов», комментирующих, угрожающих, осуждающих его поведение. Содержание «го­лосов», как правило, отражает реальные события жизни больного. «Голоса» говорят между собой, упоминая о боль­ном в третьем лице, либо обращаются непосредственно к нему. Постоянная тема разговоров — обсуждение пьянства, интенсивность голосов меняется от шепота до крика. Голоса высмеивают больного, дразнят его, часто бывают импера­тивными; к обвиняющим и уфожающим голосам нередко присоединяются оправдывающие и защищающие больно­го; между голосами могут возникать споры. Больные погру­жены в болезненные переживания и отрешены от реально­сти, это состояние усугубляется, когда возникает сценопо­добный поливокальный галлюциноз с последовательно меняющимися галлюцинаторными ситуациями, связанны­ми единой темой. Больные так образно рассказывают об этом, как будто бы видят это, а не только слышат. Галлюци­нации с самого начала психоза сопровождаются бредовыми идеями преследования, физического уничтожения, обвине­ния, эротическими. Больные приводят много конкретных деталей, фактов, подтверждающих их мысли, но при этом параноидная установка разлитая, диффузная, больной видит опасность во всем, все кажется ему подозрительным в поведе­нии окружающих. Галлюцинации сопровождаются тревогой, страхом, отчаянием, в начале психоза — недоумением. Пове­дение больных соответствует бреду и галлюцинациям, боль­ные предпринимают попытки самообороны от обращения за помощью в милицию, бегства до суицидальных или обще­ственно опасных действий. Редукция психотических симпто­мов происходит обычно критически после глубокого сна. Продолжительность психозов от нескольких дней до месяца.

Кроме описанного классического галлюциноза могут наблюдаться некоторые его варианты.

Острый гипнагогический вербальный галлюциноз, когда при засыпании появляются либо немногочисленные акоаз- мы и фонемы, либо вербальные галлюцинации обыденно­го или профессионального содержания. Состояние продол­жается одну или несколько ночей.

Острый абортивный галлюциноз продолжается от не­скольких часов до суток и ограничивается, как правило, простыми вербальными галлюцинациями нейтрального содержания.

Атипичные формы острого алкогольного галлюциноза

Острый галлюциноз с психическими автоматизмами. Больные говорят, что «голоса» узнают их мысли. Иногда появляются вербальные псевдогаллюцинации. Чаще всего автоматизмы бывают идеаторными, значительно реже — сенсорными. Психические автоматизмы возникают обычно при поливокальном галлюцинозе, усиливаясь и умножаясь одновременно с усилением вербального галлюциноза, пре­имущественно в тишине и ночью.

В ряде случаев различные по продолжительности дели- риозные эпизоды присоединяются к вербальному галлюци­

нозу, появляются термические и тактильные галлюцина­ции, нарушение восприятия схемы тела. Больные испыты­вают страх, развивается двигательное возбуждение. Эти со­стояния возникают обычно ночью.

У ряда больных на фоне вербального галлюциноза воз­никают онейроидные состояния.

Затяжные (протрагированные) алкогольные галлюцинозы

Продолжительность их от одного до шести месяцев, чаще два-три месяца. В начальной стадии психоза преобла­дают нарушения, характерные для классического варианта. Различия возникают позже и выражаются присоединением к галлюцинозу бреда или депрессии.

При депрессивном варианте больные подавлены, выска­зывают идеи самообвинения, при бредовом варианте идеи преследования преобладают над галлюцинациями.

У ряда больных на протяжении всего периода психоза на­блюдается вербальный галлюциноз, они критически относят­ся к болезни, настроение их ровное, поведение адекватное.

Хронические алкогольные галлюцинозы

В эту группу входят больные, у которых длительность психоза более шести месяцев, а нередко несколько лет.

Различают следующие варианты хронических алкоголь­ных галлюцинозов.

Хронический алкогольный галлюциноз без бреда

Больные слышат «голоса», доносящиеся извне. Содержа­ние их такое же, как и при остром галлюцинозе. «Голоса» не оставляют в покое больного целые сутки, вмешиваются во все его дела. В первые месяцы больные вступают в разговор с голосами, в последующем как бы привыкают к ним. По­ведение таких больных вполне упорядочено, имеется осоз­нание болезни и критическое отношение к расстройствам. При полном воздержании от алкоголя происходит редукция психоза. Возобновление же пьянства обостряет симптомы галлюциноза, появляются бред, тревога, страх.

Хронический алкогольный галлюциноз с вредом

Наряду с галлюцинациями появляются несистематизи­рованные бредовые идеи преследования, связанные по со­держанию с вербальными галлюцинациями. Бредовые идеи излагаются больными обычно в одних и тех же формули­ровках, их усложнения не происходит.

Довольно редко встречается хронический галлюциноз с психическими автоматизмами и парафренизацией бреда. Чаще всего это идеаторные автоматизмы со слуховыми псевдогаллюцинациями, иногда идеи воздействия. У ряда больных в последующем развивается мегаломанический галлюцинаторный бред, при этом нарастает органическое снижение личности.

Алкогольные бредовые психозы

Форма алкогольных психозов, развивающихся преиму­щественно на 12-13-м году алкоголизма в основном у муж­чин. По содержанию бредовых идей подразделяют острый и затяжной алкогольный параноид и бред ревности.

Острый алкогольный параноид

Возникает обычно, как и другие острые психозы, в со­стоянии абстиненции. В ряде случаев психозу предшеству­ет короткий период (часы, сутки) предвестников: немоти­вированный страх, тревога, подозрительность, бессонница. Затем остро возникает уверенность, что больному грозит смертельная опасность, формируется бред физического уничтожения (убьют, зарежут, выбросят на ходу из вагона, , застрелят и т. д.). Каждый, кто находится рядом, является членом банды, следит за больным. Появляются зрительные и вербальные иллюзии, больные видят, как в руках одного из преследователей блеснул нож, у другого из кармана вы­совывается дуло пистолета. При этом больные в разговорах окружающих слышат реплики в свой адрес. Это сопровож­дается выраженными страхом и тревогой. Часто больные пытаются скрыться, убежать и совершают это нередко с опасностью для жизни: выпрыгивают на ходу из поезда, прячутся в безлюдные места полураздетые в холодную по­году. Прибегают в милицию, ища там защиту. Иногда пыта­ются совершить суицид, чтобы умирать более легкой смер­тью. В некоторых случаях больные, спасая себя, нападают на окружающих.

Продолжительность от нескольких дней до нескольких недель, в ряде случаев остается резидуальный бред. Иногда на фоне запоя в состоянии опьянения развивается абортив­ный параноид, при котором описанные выше симптомы менее интенсивны, длительность его 1-3 часа. У некоторых больных, как правило, ночью, появляются зрительные гал­люцинации и иллюзии, либо связанные тематически с бре­дом, либо не связанные с ним.

Затяжной алкогольный параноид

В начале болезни развивается картина, аналогичная ос­трому параноиду. В последующем страх сменяется тревож­но-депрессивным настроением, исчезают иллюзии, бред систематизируется. Больной начинает понимать, что его преследователями являются не все окружающие, а лишь некоторые лица, с которыми у него были ранее конфликты. Поведение внешне производит впечатление нормального, однако больные остаются недоверчивыми, подозрительны­ми; они стараются изменить привычные маршруты, просят родственников провожать их на работу и с работы, ограни­чивают круг общения. Прием спиртного усиливает страх и тревогу, изменяет поведение.

Длительность затяжного пара- ноида несколько месяцев.

Алкогольный бред ревности

Развивается исключительно у мужчин в возрасте око­ло 50 лет, характеризуется первичным паранойяльным бре­дом. Частота этого психоза около 3% в группе всех алко­гольных психозов. Возникает алкогольный бред ревности у больных с психопатическими чертами характера, кото­рые в преморбиде отличались эгоцентричностью, стенич- ностыо, чрезмерной требовательностью, застойным аф­фектом, склонностью к образованию сверхценных идей. Монотематический бред развивается медленно, испод­воль. Алкогольная деградация создает реальные условия для отчуждения супругов в области интимных отношений, что служит предпосылкой для появления сверхценных идей супружеской неверности. Больные истязают своих жен расспросами об изменах, о детях, требуют сознаться, обещая простить.

В последующем развивается бред ревности, больные непоколебимо уверены в неверности жен, следят за ними, находят любовников среди людей, которые значительно моложе них. Больные тщательно проверяют белье жен, по­стель, находя подтверждение своим мыслям. Некоторые обращаются к общественности или органам правопорядка с просьбой помочь сохранить семью. Некоторые утвержда­ют, что жена тратит деньги семьи на любовника, не заботит­ся о детях, о доме. Иногда появляются идеи отравления, колдовства.

Поведение больных представляет опасность для их жен, так как они, даже попадая в психиатрическую больницу, умело диссимулируют бред, ласковы с женами, просят про­шения у них. Иногда сами жены требуют их выписки из больницы, так как считают, что они выздоровели. Однако нередко при внешне правильном поведении больные совер­шают убийство своих жен.

Алкогольный бред ревности продолжается годами, од­нако при полном воздержании от спиртного у части боль­ных бред может редуцироваться.

Алкогольные энцефалопатии

Это группа металкогольных психозов, характеризую­щихся сочетанием психических нарушений с выраженны­ми соматическими и неврологическими расстройствами, преобладающими в клинической картине.

Алкогольные энцефалопатии развиваются на фоне ал­коголизма продолжительностью от 5—7 до 20 лет и более, в третьей стадии болезни при запойной форме злоупотреб­ления не только спиртными напитками, но и суррогатами. У женщин энцефалопатии развиваются через 1—3—4 года после начала ежедневного пьянства. Продромальный пери­од длится от нескольких недель до года и более. У больных развиваются адинамическая астения, диспепсия, анорек­сия, тошнота и рвота по утрам, отвращение к жирной и бел­ковой пище, сон становится поверхностным с частыми по­буждениями и кошмарным сновидениями. Больные испы­тывают парестезии, онемение, стягивание, похолодание конечностей, судороги в руках и ногах, нарушаются походка и возможность выполнять точные действия, особенно с мелкими предметами. Появляются атаксия, головокруже­ние, тремор, ухудшается зрение.

Выделяют острые и хронические формы энцефалопатий.

Острые энцефалопатии

Энцефалопатией Гейне—Вернике заболевают преимуще­ственно мужчины от 30 до 50 лет. В начале психоза появля­ются симптомы тяжело протекающего делирия (професси­онального или мусситирующего). Галлюцинации зритель­ные, отрывочные и статичные, сопровождаются тревогой, двигательное возбуждение в пределах постели, речь бессвяз­ная. Спустя несколько дней нарушение сознания углубля­ется до оглушенности, сомнолентности, сопора и в тяжелых случаях — комы. Грубые нарушения возникают в невроло­гической и соматической сферах: глазодвигательные нару­шения, рефлексы орального автоматизма, гиперкинезы, нарушение мышечного тонуса, вегетативные расстройства, признаки пирамидной недостаточности, трофические по­ражения. Больные резко истощены, выглядят старше сво­их лет, обезвожены, температура 37-38°С, тахикардия, аритмия, дыхание учащено, артериальное давление внача­ле несколько повышено, а затем резко снижается, в кро­ви лейкоцитоз.

Летальный исход наступает в середине или к концу второй недели. Психоз, не приводящий к смерти, длится 3-6 недель. Нормализация сна является ранним признаком выздоров­ления. Исходом энцефалопатии Гейне-Вернике является психоорганический синдром, у мужчин — псевдопаралич, у женщин — корсаковский синдром.

Митигированные острые энцефалопатии. Астения в пе­риоде продромы сопровождается раздражительностью, не­довольством, субдепрессией. Манифест проявляется неглу­боким делирием в ночное время, днем — сонливость с тре­вожно-дисфорическими и ипохондрическими симптомами, а также фиксационной гипомнезией. Продолжительность психоза от нескольких недель до 2—3 месяцев.

«Сверхострая» форма алкогольной энцефалопатии. Разви­вается у мужчин. Период продромы характеризуется адинамической астенией с выраженными соматоневрологически- ми расстройствами и продолжается 2-3 недели. Такие боль­ные нередко госпитализируются в соматические больницы. В манифесте психоза развивается профессиональный дели­рий, сменяющийся через несколько часов мусситирующим. Температура повышается до 40-4ГС, сознание выключает­ся. Летальный исход наступает на 2-6-е сутки. Возможно улучшение при своевременном лечении с развитием псевдопаралитического синдрома.

Хронические алкогольные энцефалопатии

Корсаковский психоз развивается в возрасте 40—50 лет и старше, обычно вслед за тяжелыми делириями или энце­фалопатией Гейне-Вернике. В клинической картине веду­щим является корсаковский амнестический синдром: амне­зия (фиксационная и ретроградная), псевдореминисценции (нарушается воспроизведение событий во временной пос­ледовательности), конфабуляции (ложные, фантастические воспоминания), амнестическая дезориентировка. Пожилые больные обычно адинамичны, вялы, гипобуличны, более молодые — живее, подвижнее, стараются чем-то заняться. К дефекту памяти критика сохранена, и больные старают­ся скрыть его с помощью различных приемов. Наряду с пси­хическими развиваются неврологические нарушения в виде невритов в области конечностей, сопровождающиеся атро­фией мышц. Течение болезни обычно регредиентное.

Алкогольный псевдопаралич — редкое заболевание муж­чин зрелого и пожилого возраста. Развивается после острых алкогольных энцефалопатий и тяжелых делириев. Психи­ческие и неврологические проявления напоминают демент- ную или экспансивную форму прогрессивного паралича. Типичны явления тотальной деменции с грубым нарушени­ем критики. В литературе описаны редкие формы алкоголь­ных энцефалопатий: с картиной бери-бери, пеллагры, с симптомами ретробульбарного неврита, обусловленного стенозом верхней полой вены.

Кроме описанных выше металкогольных психозов вы­деляют психопатологические состояния, возникающие при алкоголизме и металкогольных психозах (алкогольная деп­рессия и эпилепсия) или сопровождаемые алкогольными эксцессами (дипсомания).

Алкогольная депрессия

Рашивается при алкоголизме, а также при острых и про­лонгированных металкогольных психозах. Депрессия воз­никает либо в период абстиненции, либо после делирия или галлюциноза. Сниженное настроение сопровождается дис­форией, слезливостью или тревогой, ипохондрией. Продол­жительность депрессии от 1-2 недель до I месяца. Алко­гольная депрессия чаще возникает у женщин, она нередко является причиной суицида. Сами больные обычно не об­ращаются к врачам с жалобами на плохое настроение, ок­ружающие рассматривают депрессию как психологическую реакцию на болезнь, поэтому диагностируется это состоя­ние часто ретроспективно.

Алкогольная эпилепсия

Форма симптоматической эпилепсии, развивающейся при алкоголизме и его осложнениях. Припадки возникают либо после длительного пьянства, либо в первые дни абсти­ненции. Они также могут появляться в начале делирия или энцефалопатий Гейне-Вернике. Это либо генерализован­ные судорожные, либо абортивные припадки. При воздер­жании от алкоголя припадки обычно исчезают.

Дипсомании

Дипсомании (истинные запои) — периодическое (в фор­ме запоя) злоупотребление алкоголем у лиц, не страдающих алкоголизмом. Запою предшествуют тревожно-депрессив­ное настроение, нарушение сна, анорексия, головная боль. Продолжительность запоя от нескольких дней до недели. Окончание его внезапное, когда исчезает потребность в алкоголе и появляется даже отвращение к нему.